Terapija z zdravili za kronični prostatitis

Prostatitis je akutno ali kronično vnetje žleznega (parenhimskega) in intersticijskega tkiva prostate.Vnetje prostate je kot samostojno nozološko obliko prvič opisal Ledmish leta 1857. Kljub skoraj 150-letni zgodovini pa ostaja prostatitis zelo pogosta, slabo razumljena in težko zdravljiva bolezen. To je tudi posledica dejstva, da v večini primerov kroničnega prostatitisa njegova etiologija, patogeneza in patofiziologija ostajajo neznani.

Danes v urologiji ni nobenega drugega problema, kjer bi se resnica, dvomljivi podatki in neposredna fikcija tako tesno prepletali kot v primeru kroničnega prostatitisa (CP).

V veliki meri je to posledica visoke stopnje komercializacije zdravljenja bolezni, za katero je na voljo ogromno različnih metod in zdravil, ki se začnejo oglaševati še preden se pridobijo zanesljive informacije o njihovi učinkovitosti in varnosti. Poleg tega je agresivno oglaševanje, izvedeno z uporabo vseh vrst množičnih medijev, osredotočeno predvsem na pacienta, ki ni sposoben uvideti vseh prednosti in slabosti predlaganega zdravljenja.

Po drugi strani pa je razvoj sodobne medicinske znanosti privedel do pojava številnih novih načel in metod zdravljenja CP. Vsaka metoda ima svoje prednosti in slabosti. Praktični urolog pa ne more prebrati in analizirati vedno večjega števila objavljenih informacij o problemu prostatitisa. Kljub velikemu številu metodoloških materialov, disertacij in publikacij o diagnozi in zdravljenju CP, podatki v obliki, ki je potrebna za sprejetje kot standard, praktično ne obstajajo.

Številni zdravstveni centri (včasih brez urologa), farmakološka podjetja in celo paramedicinske ustanove promovirajo in uporabljajo različne metode zdravljenja prostatitisa.

To otežuje sprejemanje učinkovitih kliničnih odločitev, omejuje uporabo zanesljivih metod diagnoze in zdravljenja, vodi do "kaskade" zdravljenja, ko se po neuspehu ene metode brez ustreznega razloga predpiše druga itd. Posledično obstaja neravnovesje med klinično in ekonomsko učinkovitostjo ter povečanjem stroškov zagotavljanja zdravstvene oskrbe. Poznavanje osnov in uvedba načel na dokazih temelječe medicine za poenotenje pristopov k diagnozi in izbiri taktike zdravljenja kroničnega prostatitisa pomaga zapolniti to vrzel.

Kaj pomeni kronični prostatitis? Sodobna razlaga izraza "kronični prostatitis" in razvrstitev bolezni sta dvoumni. Pod njegovo masko se lahko skrije širok spekter stanja prostate in spodnjih sečil, od infekcijskega prostatitisa, sindroma kronične medenične bolečine ali tako imenovanega. prostatodinija z abakterijskim prostatitisom in konča z nevrogenimi disfunkcijami, alergijskimi in presnovnimi motnjami. Pomanjkanje terminološke enotnosti je še posebej pomembno v primeru neinfektivne CP, ki jo različni avtorji razlagajo kot: prostatodinija, sindrom kronične medenične bolečine, postinfekcijski prostatitis, mialgija mišic medeničnega dna, kongestivni prostatitis.

Številni strokovnjaki menijo, da je kronični prostatitis vnetna bolezen pretežno nalezljivega izvora z možnim dodajanjem avtoimunskih motenj, za katere je značilna poškodba parenhima in intersticijskega tkiva prostate.

Treba je opozoriti, da je kronični abakterijski prostatitis 8-krat pogostejši od bakterijske oblike bolezni in predstavlja do 10% vseh primerov.

Strokovnjaki ameriškega nacionalnega inštituta za zdravje klinični koncept kroničnega prostatitisa razlagajo takole:

• prisotnost bolečine v medeničnem / perinealnem predelu, organih genitourinarnega sistema vsaj 3 mesece;
• prisotnost (ali odsotnost) obstruktivnih ali dražilnih simptomov motenj sečil;
• pozitiven (ali negativen) rezultat bakteriološkega testa.

Kronični prostatitis je pogosta bolezen z različnimi simptomi. Pogosto obstajajo publikacije, ki kažejo na izredno veliko pojavnost CP. Poročajo, da prostatitis povzroča znatno zmanjšanje kakovosti življenja moških v delovno sposobni dobi: njegov učinek so primerjali z angino pektoris, Crohnovo boleznijo ali miokardnim infarktom. Po zbirnih podatkih Ameriškega urološkega združenja se pogostost kroničnega prostatitisa giblje med 35 in 98% in med 40 in 70% pri moških v reproduktivni dobi.

Odsotnost jasnih kliničnih in laboratorijskih meril za bolezen in številčnost subjektivnih pritožb določata prikrivanje različnih patoloških stanj prostate, sečnice in nevroloških bolezni medenične regije pod diagnozo CP. O pomanjkanju celovitega razumevanja patogeneze CP pričajo pomanjkljivosti obstoječih klasifikacij, kar je resna ovira za razumevanje in uspešno zdravljenje te bolezni.

V sodobni znanstveni literaturi obstaja več kot 50 klasifikacij prostatitisa.

Trenutno se v tujini pogosto uporablja in sprejema kot glavna klasifikacija Nacionalnega inštituta za zdravje ZDA, po kateri ločujejo: akutni bakterijski prostatitis (I), kronični bakterijski prostatitis (II), kronični abakterijski prostatitis ali sindrom kronične bolečine v medenici (III ), vključno z vnetno komponento (IIIA) (IIIB) ali brez nje, pa tudi asimptomatski prostatitis s prisotnostjo vnetja (IV).

Klinične značilnosti kroničnega prostatitisa:

• trpijo večinoma mladi moški, stari od 20 do 50 let (povprečna starost 43 let);
• glavna in najpogostejša manifestacija bolezni je prisotnost bolečine ali nelagodja v medeničnem predelu;
• ki trajajo najmanj 3 mesece;
• intenzivnost simptomatskih manifestacij se precej razlikuje;
• najpogostejša lokalizacija bolečine je presredka, vendar se lahko občutek nelagodja pojavi na katerem koli področju medenice;
• enostranska lokalizacija bolečine v testisu ni znak prostatitisa;
• nujni simptomi so pogostejši kot obstruktivni;
• erektilna disfunkcija lahko spremlja CP;
• bolečina po ejakulaciji je najbolj specifična za CP in jo razlikuje od benigne hiperplazije prostate in zdravih moških.

Pri nas se je nabralo ogromno gradiva o uporabi različnih metod diagnoze in zdravljenja CP. Vendar večina razpoložljivih podatkov ne ustreza zahtevam medicine, ki temelji na dokazih: študije niso randomizirane, izvajajo se na majhnem številu opazovanj, v enem centru, brez nadzora s placebom in včasih brez kontrolne skupine.

Poleg tega pomanjkanje enotne klasifikacije CP pogosto ne daje ideje o tem, katere kategorije bolnikov so dejansko obravnavane v opisanih delih. Zato je učinkovitost večine metod zdravljenja, ki se danes pogosto oglašujejo in uporabljajo (transuretralna vakuumska ekstrakcija, transuretralna elektro- in elektromagnetna stimulacija prostate, LOD - terapija, transrektalno, suprapubično, transuretralno ali intravaskularno nizkoenergijsko lasersko obsevanje, ekstrakcija kamni na prostati itd. ), da ne omenjamo "čudežnosti" domačih in tujih "patentiranih sredstev", ni mogoče šteti za dokazano.

Tudi učinkovitost takšne tradicionalne metode, kot je masaža prostate, in indikacije zanjo še vedno niso jasno opredeljene.

Problem izbire zdravila za zdravljenje bolnikov s kroničnim bakterijskim (neinfekcijskim) prostatitisom, ki ga NIH uvršča med IIIA in IIIB kategoriji, je velik izziv. To je posledica nejasnosti samega pojma "kronični abakterijski prostatitis", ki izhaja iz nejasne etiologije in patogeneze te bolezni. Najprej se ta formulacija vprašanja nanaša na prostatitis kategorije IIIB, opredeljen tudi kot "kronični abakterijski prostatitis / sindrom kronične bolečine v medenici" (CAP / CPPS).

Paradoksalno je, vendar je dejstvo, da za zdravljenje abakterijskega prostatitisa mnogi avtorji predlagajo uporabo antibakterijskih sredstev in navajajo podatke, ki kažejo na dovolj visoko učinkovitost takega zdravljenja. To še enkrat priča o nezadostni dodelanosti vprašanj etiopatogeneze bolezni, možnem vplivu okužbe na njen razvoj in neskladju s sprejeto terminologijo, ki smo jo navedli že prej in predlagali ločitev pojmov "abakterijski" in " neinfekcijski "prostatitis. Najverjetneje je, da diagnoza CAP / CPPS skriva celo vrsto različnih stanj, vključno s tistimi, ko je prostata v patološki proces vključena le posredno ali pa sploh ni, sama diagnoza pa je prisiljen poklon farmacevtskim podjetjem potrebujejo jasen izraz za opredelitev indikacij za imenovanje zdravil.

Danes lahko z zaupanjem trdimo, da enoten pristop k zdravljenju bolnikov s CAP / CPPS še ni izoblikovan. Iz istega razloga so za zdravljenje teh stanj predlagali vrsto različnih zdravil, katerih glavne skupine lahko predstavimo z naslednjo razvrstitvijo:

• antibiotiki in antibakterijska zdravila;
• nesteroidna protivnetna sredstva (diklofenak, ketoprofen);
• mišični relaksanti in antispazmodiki (baklofen);
• blokatorji a1 (terazosin, doksazosin, alfuzosin, tamsulozin);
• rastlinski izvlečki (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Zaviralci 5a-reduktaze (finasterid);
• antiholinergična zdravila (oksibutinin, tolterodin);
• modulatorji in stimulansi imunosti;
• bioregulacijski peptidi (ekstrakt prostate);
• kompleksi vitaminov in mikroelementov;
• antidepresivi in pomirjevala (amitriptilin, diazepam, salbutamin);
• analgetiki;
• zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo, reološke lastnosti krvi, antikoagulante (dekstran, pentoksifilin);
• encimi (hialuronidaza);
• antiepileptična zdravila (gabapentin);
• zaviralci ksantin oksidaze (alopurinol);
• izvleček kapsicum (kapsaicin).

Ne moremo se strinjati z mnenjem, da mora biti terapija s CP usmerjena na vse povezave etiologije in patogeneze bolezni, upoštevati aktivnost, kategorijo in obseg procesa ter biti zapletena. Hkrati, ker vzrok za pojav CP IIIA in IIIB ni natančno ugotovljen, uporaba številnih zgoraj omenjenih zdravil temelji le na epizodnih poročilih o izkušnjah z njihovo uporabo, kar je pogosto vprašljivo z vidika pogled na dokaze utemeljeno medicino. Do danes se zdi popolno zdravljenje za SKP nedosegljiv cilj, zato je simptomatsko zdravljenje, zlasti za bolnike kategorije IIIB, najverjetnejši način za izboljšanje kakovosti življenja.

Antibakterijska terapija

Pri zdravljenju kroničnega abakterijskega prostatitisa se antibiotiki pogosto uporabljajo empirično, pogosto s pozitivnim učinkom. Do 40% bolnikov s CP se na teste odzove na zdravljenje z antibiotiki z ali brez bakterijske okužbe. Pokazalo se je, da se je počutje nekaterih bolnikov s SKP po protimikrobni terapiji izboljšalo, kar lahko kaže na prisotnost okužbe, ki je ni mogoče zaznati s konvencionalnimi metodami. Nickel in Costerton (1993) sta ugotovila, da je 60% bolnikov s predhodno diagnosticiranim bakterijskim prostatitisom, ki so po protimikrobni terapiji v ozadju negativnih kultur 3. dela urina in / ali izločanja prostate in / ali ejakulata pokazali pozitivno rast bakterijske flore v biopsijah prostate. Upoštevati je treba, da vloga nekaterih mikroorganizmov (koagulaza negativni stafilokoki, klamidija, ureaplazma, anaerobi, glive, trihomonasa) kot etioloških dejavnikov CP še ni potrjena in je predmet razprave. Po drugi strani pa ni mogoče izključiti, da nekateri komenzali spodnjih sečil, ki so običajno neškodljivi, pod določenimi pogoji postanejo patogeni. Poleg tega je mogoče doslej neznane povzročitelje infekcij prepoznati z bolj občutljivimi metodami.

Danes mnogi avtorji menijo, da je upravičeno izvesti poskusno zdravljenje z antibiotiki za bolnike s SKP in v primerih, ko je prostatitis zdravljiv, svetujejo nadaljevanje še 4-6 tednov ali celo daljše obdobje. Če se po prenehanju protimikrobne terapije pojavi ponovitev bolezni, jo je treba nadaljevati z uporabo majhnih odmerkov zdravil. Kljub temu, da zadnja določba vzbuja nekaj dvomov, je bila vključena v priporočila Evropskega združenja urologov (2002).

Morda obstaja utemeljitev uporabe antibiotikov, ki prodrejo v tkivo prostate. V prostato vstopi le nekaj protimikrobnih zdravil. V ta namen morajo biti topni v lipidih, imeti morajo nizke lastnosti vezave na beljakovine in imeti visoko disociacijsko konstanto (pKa). Bolj ko je pKa zdravila ugodnejša, večji je delež napolnjenih (neioniziranih) molekul v krvni plazmi, ki lahko prodrejo v epitelij prostate in se razširijo v njenem izločanju. Lipidotopno in minimalno vezano na beljakovine v plazmi, lahko zdravilo zlahka prodre v električno nabito lipidno membrano epitelija prostate. Da bi dosegli dober prodor antibiotika v prostato, je zato potrebno, da je uporabljeno zdravilo topno v lipidih in ima pKa >8. 6, je bila značilna optimalna aktivnost proti gramnegativnim bakterijam pri pH >6. 6.

Upoštevati je treba, da rezultati dolgotrajne uporabe trimetoprim-sulfametoksazola ostajajo nezadovoljivi (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Podatki o zdravljenju z doksiciklinom in fluorokinoloni, vključno z norfloksacinom (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloksacinom (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) in ofloksacinom (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA) et al. 1989) zdijo bolj spodbudni. Nickel J. C. et al. (2001) so ugotovili, da je ofloksacin pokazal enak učinek pri skupinah prostatitisa II, IIIA in IIIB. V zadnjem času se v ta namen uspešno uporablja levofloksacin, kot je pokazal Nickel C. J. et al. (2003) pri bolnikih s CAP / CPPS.

Alfa 1-blokatorji

Nekateri znanstveniki menijo, da so bolečine in simptomi dražilnega ali oteženega uriniranja pri bolnikih s CAB / CPPS lahko posledica zapore spodnjega sečnega trakta, ki jo povzroča disfunkcija vratu mehurja, sfinktra, sečnica ali disfunkcionalno uriniranje z visokim pritiskom v sečniciPri pregledu moških, mlajših od 50 let s klinično diagnozo CP, je pri več kot polovici odkrita funkcionalna obstrukcija vratu mehurja, obstrukcija zaradi psevdodisinergije sfinktra še pri 24% in nestabilnost detruzorja pri približno 50% bolnikov.

Tako je neka oblika kroničnega prostatitisa povezana z začetno disfunkcijo simpatičnega živčnega sistema in hiperaktivnostjo alfa-1-adrenergičnih receptorjev. To dokazujejo dela domačih avtorjev in lastna opažanja.

Opisani so intraprostatični duktalni refluks, ki ga povzroča turbulentno uriniranje z visokim intrauretralnim tlakom. Odtok urina v kanale in lobule prostate lahko spodbudi sterilni vnetni odziv.

Podatki iz literature kažejo, da zaviralci alfa-1, mišični relaksanti in fizikalna terapija zmanjšajo resnost simptomov pri bolnikih s CAB / CPPS. Osborn D. E. et al. (1981) so med prvimi v placebo nadzorovani študiji uporabili neselektivno zdravilo fenoksibenzamin s pozitivnim učinkom na prostatodinijo. Izboljšanje pretoka urina z blokado receptorjev alfa-1 na vratu mehurja in prostate privede do zmanjšanja simptomov. Glede na rezultate študij zaviralcev alfa zabeležijo klinični napredek v 48-80% primerov. Združeni podatki 4 nedavnih in podobno zasnovanih študij zaviralcev beta1 v CP / CPPS kažejo na pozitiven rezultat zdravljenja v povprečju pri 64% bolnikov.

Neal D. E. Ml. in Moon T. D. (1994) so v odprti študiji raziskovali terazosin pri bolnikih s SKP in prostatodinijo. Po enem mesecu zdravljenja je 76% bolnikov opazilo zmanjšanje simptomov s 5, 16 ± 1, 77 na 1, 88 ± 1, 64 točke na 12-stopenjski lestvici (p<0, 0001) pri uporabi odmerkov od 2 do 10 mg / dan. Hkrati, 2 meseca po koncu zdravljenja, simptomi niso bili prisotni pri 58% bolnikov, ki so se pozitivno odzvali na zaviralce α1. V nedavni dvojno slepi študiji se je po 14 tednih 56% bolnikov izboljšalo s terazosinom in 33% s placebom. Poleg tega je bilo pri 60% v skupini z aktivnim zdravljenjem ugotovljeno 50-odstotno zmanjšanje bolečine na lestvici NIH-CPSI v primerjavi s 37% v skupini s placebom (Cheah P. Y. et al. 2003). Hkrati se skupine na koncu niso bistveno razlikovale po hitrosti uriniranja in preostalem volumnu urina. Gul in sod. (2001) je pri analizi rezultatov opazovanja 39 bolnikov s CAP / CPPS, ki so jemali terazosin in 30 - placebo, odkril zmanjšanje resnosti simptomov v glavni skupini v povprečju za 35% in le za 5% pri placebo skupino. Razlike med izhodiščem in skupnim izvidom za skupino terazosinov ter med njo in skupino, ki je prejemala placebo, so bile statistično pomembne. Kljub temu so avtorji ugotovili, da trimesečni potek zaviralcev receptorjev α1 ni dovolj za trajno in izrazito zmanjšanje simptomov. Opozorili so tudi, da je odmerek terazosina pri 2 mg / dan prenizek.

Alfuzosin je bil uporabljen v nedavni prospektivni, randomizirani, s placebom nadzorovani študiji, ki je trajala eno leto in je vključevala 6 mesecev aktivnega zdravljenja in enak čas spremljanja. Po 6 mesecih so bolniki, ki so jemali alfuzosin, pokazali izrazitejše zmanjšanje simptomov na lestvici NIH-CPSI, ki je doseglo statistično pomembnost v primerjavi s placebom in kontrolami: 9, 9; 3, 8 oziroma 4, 3 točke (p = 0, 01). V tej lestvici so se občutno zmanjšali samo simptomi, povezani z bolečino, v nasprotju s simptomi, povezanimi z uriniranjem in kakovostjo življenja. V skupini, ki je prejemala alfuzosin, se je 65% bolnikov na lestvici NIH-CPSI izboljšalo za več kot 33%, v primerjavi s 24% in 32% v placebo in kontrolni skupini (p = 0, 02). 6 mesecev po prenehanju jemanja zdravila so se simptomi začeli postopoma povečevati, tako v skupini, ki je prejemala alfuzosin kot v skupini, ki je prejemala placebo.

Dober klinični učinek kaže tudi uporaba selektivnega zaviralca adrenergičnih receptorjev alfa-1A / D tamsulozina v CP / CPPS. Po mnenju Chen Xiao Song et al. (2002), medtem ko so 4 tedne uporabljali 0, 2 mg zdravila, so pri 74, 5% bolnikov zabeležili zmanjšanje simptomov na lestvici NIH-CPSI ter povečanje Qmax in Qave za 30, 4% oziroma 65, 4% . Narayan P. et al. (2002) so poročali o rezultatih 6-tedenske, dvojno slepe, randomizirane, s placebom nadzorovane študije tamsulozina pri bolnikih s CAP / CPPS. Zdravilo je prejelo 27 moških, placebo - 30. Pri bolnikih, ki so jemali tamsulozin, so se simptomi znatno zmanjšali, v skupini s placebom pa so se povečali. Poleg tega bolj ko so bili začetni simptomi resnejši v glavni skupini, bolj je bilo izraženo izboljšanje. Število neželenih učinkov je bilo v skupinah tamsulozina in placeba primerljivo. Pozitiven učinek je bil dosežen pri 71, 8% bolnikov. Po letu terapije je bilo zmanjšanje I-PSS lestvice 5, 3 točke (52%), kazalnik kakovosti življenja pa 3, 1 točke (79%).

Danes večina strokovnjakov meni o potrebi po dolgotrajni uporabi zaviralcev alfa-1, saj kratki tečaji (manj kot 6-8 mesecev) pogosto vodijo do ponovitve simptomov. To dokazuje tudi eno najnovejših del z alfuzosinom: pri večini bolnikov so 3 mesece po zaključku trimesečnega zdravljenja opazili ponovitev simptomov. Predpostavlja se, da lahko dolgotrajna terapija privede do sprememb v receptorskem aparatu spodnjih sečil, vendar je treba takšne podatke potrditi.

Na splošno se zdi, da je tako kot pri BHP tudi pri bolnikih s SKP klinična učinkovitost vseh zaviralcev adrenergičnih receptorjev α1 skoraj enaka in se razlikujejo le po svojem varnostnem profilu. Hkrati, kot dokazujejo naša opažanja, čeprav se z uporabo zaviralca β 1 ne izognemo v celoti ponovitvi bolezni po odpovedi zdravila, bistveno zmanjšuje resnost simptomov in podaljšuje čas, preden pride do ponovitve.

Mišični relaksanti in spazmolitiki

Nekateri znanstveniki se držijo nevro-mišične teorije patogeneze CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Podroben pregled simptomov in nevrološki pregled lahko kažeta na prisotnost distrofije simpatičnega refleksa mišic presredka in medeničnega dna. Različne poškodbe na ravni regulatornih središč hrbtenjače lahko privedejo do spremembe mišičnega tonusa, pogosto hiperspastičnega tipa, pri katerem urodinamične motnje (krči vratu mehurja, psevdodisinergija) spremljajo ali so posledica teh stanj.

V nekaterih primerih lahko bolečina deluje kot posledica kršitve pritrditve medeničnih mišic v t. i. sprožilne točke kažejo na križnico, trtico, sramne, ishialne kosti, endopelvic fascijo. Razlogi za nastanek takšnih pojavov so: patološke spremembe v spodnjih okončinah, operacije in travme v anamnezi, ukvarjanje z nekaterimi športi, ponavljajoče se okužbe itd. V tem primeru lahko vključitev mišičnih relaksantov in spazmolitikov v kompleksno terapijo štejemo za patogenetično upravičeno. Poročali so, da so mišični relaksanti učinkoviti pri disfunkciji sfinkterja, krču medeničnega dna in presredka. Osborn D. E. et al. (1981) ima prednost v primerjavi s prvo študijo delovanja mišičnih relaksantov pri prostatodiniji. Avtorji so izvedli primerjalno, dvojno slepo, s placebom nadzorovano študijo učinkovitosti adrenergičnih blokatorjev fenoksibenzamina, baklofena (agonist GABA-B receptorja, progasti mišični relaksant) in placeba pri 27 bolnikih s prostatodinijo. Simptomatsko izboljšanje so zabeležili pri 48% bolnikov po fenoksibenzaminu, 37% - baklofenu in 8% - pri placebu. Vendar obsežna prospektivna klinična preskušanja, ki bi lahko potrdila učinkovitost te skupine zdravil pri bolnikih s CAP / CPPS, še niso bila izvedena.

Nesteroidna protivnetna zdravila in analgetiki

Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, kot so diklofenak, ketoprofen ali nimesulid, je lahko učinkovita pri zdravljenju nekaterih bolnikov s CAP / CPPS. Analgetiki se pogosto uporabljajo pri zdravljenju bolnikov s CPPS, vendar je malo dokazov o njihovi učinkovitosti v daljšem časovnem obdobju.

Rastlinski izvlečki

Med rastlinskimi izvlečki sta najbolj preučeni Serenoa repens in Pygeum africanum. Protivnetni in protiedemski učinek zdravila Permixon se doseže z zaviranjem fosfolipaze A2, drugih encimov arahidonske kaskade - ciklooksigenaze in lipoksigenaze, ki so odgovorni za tvorbo prostaglandinov in levkotrienov ter vplivajo na žilno fazo vnetja , prepustnost kapilar, vaskularni zastoj. Kot so pokazale nedavno zaključene morfološke študije pri bolnikih z BPH, je zdravljenje z zdravilom Permixon v primerjavi z zmanjšanjem proliferativne aktivnosti epitelija za 32% in povečanjem razmerja stromalnega epitelija za 59% znatno zmanjšalo resnost vnetna reakcija v tkivu prostate v primerjavi z začetnimi parametri in kontrolno skupino. (str< 0, 001).

Reissigl A. et al. (2003) so med prvimi poročali o rezultatih multicentrične študije zdravila Permixon pri bolnikih s CPPS. 27 bolnikov je 6 tednov prejemalo permikson, v kontrolni skupini pa 25. Po zdravljenju je glavna skupina pokazala 30-odstotno zmanjšanje simptomov na lestvici NIH-CPSI. Pozitiven učinek zdravljenja je bil zabeležen pri 75% bolnikov, ki so prejemali permikson, v primerjavi z 20% v kontrolni skupini. Značilno je, da je bilo pri 55% bolnikov v glavni skupini izboljšanje ocenjeno kot zmerno ali pomembno, v kontrolni skupini pa le pri 16%. Hkrati med skupinama 12 tednov po zdravljenju ni bilo pomembnih razlik. Ti podatki kažejo, da ima permikson pozitiven učinek pri bolnikih s CAP / CPPS, vendar bi morali biti postopki zdravljenja daljši.

V drugi pilotni študiji so med zdravljenjem z zdravilom Permixon pokazali zmanjšanje vnetnih označevalcev TNF-a in interlevkina-1b, kar je koreliralo s simptomatskim učinkom (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Številni avtorji opozarjajo na protivnetni učinek izvlečka Pygeum africanum, njegov učinek na regeneracijo celic žleznega epitelija in sekretorno aktivnost prostate, zmanjšanje hiperaktivnosti in povečanje praga razdražljivosti. Vendar pa je treba te eksperimentalne podatke potrditi s kliničnimi študijami pri bolnikih s CAP / CPPS.

Obstajajo ločena poročila o pozitivnem učinku ekstrakta cvetnega prahu (cernilton) pri bolnikih s CP in prostatodinijo.

Na splošno je za uporabo rastlinskih izvlečkov pri bolnikih s CAP / CPPS, ki vsebujejo predvsem Serenoa repens in Pygeum africanum, dovolj teoretičnih in eksperimentalnih razlogov, kar pa bi morali potrditi s pravilnimi kliničnimi študijami.

Zaviralci 5-alfa reduktaze

Številne kratke pilotne študije zaviralcev 5a-reduktaze podpirajo stališče, da finasterid blagodejno vpliva na uriniranje in zmanjšuje bolečino pri CP / CPPS. Morfološka študija, izvedena pri bolnikih z BHP, kaže na znatno zmanjšanje povprečne površine, ki jo zavzema vnetni filtrat, z začetnih 52% na 21% po zdravljenju (p = 3, 79 * 10-6). O uspešnem zdravljenju 51 bolnikov s CP IIIA s finasteridom 6–14 mesecev. (2002). Na lestvici SOS-CP se bolečina zmanjša z 11 na 9 točk, disurija z 9 na 6, kakovost življenja z 9 na 7, splošna resnost simptomov z 21 na 16 in klinični indeks s 30 na 23 točk.

Utemeljitev uporabe finasterida pri kroničnem abakterijskem prostatitisu kategorije NIH-IIIA (po Nickel J. C. , 1999):

• S stališča etiologije.

  Rast in razvoj prostate je odvisen od androgenov.

  Na poskusnih živalskih modelih je bilo dokazano, da lahko bakterijsko vnetje povzročijo hormonske spremembe v prostati.

  Potencialni učinek finasterida na disfunkcionalno uriniranje z visokim intrauretralnim tlakom, ki povzroči intraprostatični refluks.

• Z vidika morfologije.

  Vnetje se pojavi v tkivu prostate.

  Finasterid vodi do regresije žleznega tkiva prostate.

• S kliničnega vidika.

  Klinični uspeh je povezan z zaviranjem androgena, ki ga povzroča estrogen.

  Finasterid odpravlja simptome disfunkcije spodnjih sečil pri bolnikih z BPH, zlasti z velikim volumnom prostate, kadar v njem prevladuje žlezno tkivo.

  Finasterid je učinkovit pri zdravljenju hematurije, povezane z BPH, ki je povezana z žariščnim vnetjem prostate.

  Mnenja posameznih urologov o učinkovitosti finasterida pri prostatitisu.

  Rezultati treh kliničnih študij kažejo na potencialno učinkovitost finasterida pri zmanjševanju simptomov prostatitisa.

Antiholinergiki

Blagodejni učinek antiholinergikov je ublažiti simptome nujnosti, dnevno in nočno polakiurijo ter ohraniti normalno spolno aktivnost. Obstajajo pozitivne izkušnje z uporabo različnih M-antiholinergikov pri bolnikih s CAP / CPPS s hudimi dražilnimi simptomi, vendar brez znakov infravezikalne ovire, tako pri monoterapiji kot v kombinaciji z zaviralci adrenergičnih receptorjev β1. Potrebne so dodatne študije za določitev mesta zdravil te skupine pri zdravljenju bolnikov z abakterijskim prostatitisom.

Imunoterapija

Nekateri avtorji podpirajo stališče, da je pojav nebakterijskega prostatitisa posledica imunoloških procesov, ki jih pospeši neznan antigen ali avtoimunska reakcija. V zadnjem času se vse več pozornosti posveča vlogi citokinov pri razvoju in vzdrževanju CP. Poročajo o odkrivanju povečanih ravni interferona-gama, interlevkinov 2, 6, 8 in številnih drugih citokinov v izločanju prostate. John et al. (2001) in Doble A. et al. (1999) so ugotovili, da se je pri abakterijskem prostatitisu IIIB skupine povečalo razmerje med CD8 (citotoksičnimi) in CD4 (pomožnimi) tipi T-limfocitov ter raven citokinov. To lahko pomeni, da izraz "nevnetni" prostatitis morda ni povsem ustrezen. V tem primeru je imunska modulacija z uporabo zaviralcev citokinov ali drugih pristopov lahko učinkovita, vendar je treba pred priporočanjem tega zdravljenja opraviti ustrezna preskušanja.

Med domačimi strokovnjaki so zelo priljubljene različne možnosti imunoterapije. Med zdravili, ki spodbujajo celično in humoralno imunost, so: pripravki timusne žleze, interferoni, induktorji sinteze endogenega interferona, sintetična sredstva. Ti rezultati so še posebej zanimivi glede na nedavne podatke o pomembni vlogi interlevkina-8 v CP IIIA, kjer se šteje za potencialno terapevtsko tarčo (Hochreiter W. et al. 2004). Hkrati je treba opozoriti, da je po našem mnenju treba imenovanje posebne imunokorektivne terapije obravnavati zelo previdno in se izvajati le, če se v skladu z rezultati imunološkega pregleda odkrijejo patološke spremembe.

Pomirjevala in antidepresivi

Študija duševnega stanja bolnikov s CP / CPPS je privedla do razumevanja prispevka psiho-somatskih motenj k patogenezi bolezni. Med bolniki s CP je depresija dokaj pogosta ugotovitev. V zvezi s tem bolnikom s CAP / CPPS priporočamo, da predpišejo pomirjevala, antidepresive in psihoterapijo. Med najnovejšimi deli je mogoče opaziti publikacijo o uporabi salbutiamina, ki ima antidepresivni in psihostimulacijski učinek zaradi učinka na retikularno tvorbo možganov. Avtor je opazoval 27 bolnikov s CP IIIB, ki so prejemali salbutamin v kombiniranem zdravljenju, in 17 bolnikov v kontrolni skupini. Ugotovljeno je bilo, da je bilo trajanje remisije pri bolnikih, ki so jemali to zdravilo, bistveno daljše: 75% po 6 mesecih v glavni skupini in 36, 4% v kontrolni skupini. Zdravljeni s salbutaminom so pokazali povečan libido, splošno vitalnost in pozitiven odnos do zdravljenja.

Zdravila, ki vplivajo na krvni obtok

Ugotovljeno je bilo, da pri bolnikih s CP zabeležijo različne spremembe mikrocirkulacije, hemokoagulacije in fibrinolize. Za korekcijo hemodinamskih motenj je priporočljivo uporabljati reopoliglucin, trental, escuzan. Obstajajo poročila o uporabi prostaglandina E1 pri bolnikih s SKP. Potrebne so dodatne raziskave tako za razvoj metod za ocenjevanje motenj krvnega obtoka pri bolnikih s CAP / CPPS kot za oblikovanje shem za njihovo optimalno korekcijo.

Bioregulacijski peptidi

Domači strokovnjaki prostatilen in vitaprost pogosto uporabljajo pri zdravljenju abakterijskega prostatitisa. Pripravki so kompleksi biološko aktivnih peptidov, izoliranih iz prostate goveda. Poleg zgoraj opisanega imunomodulatornega delovanja prostatilena so opazili še njegov simptomatski učinek na CP, protivnetno, mikrocirkulacijsko in trofično delovanje. Hkrati za to skupino zdravil za to skupino zdravil doslej še niso izvedli študij, ki bi uporabljale sodobne metode ocenjevanja klinične slike CAP / CPPS.

Vitamini in minerali

Kompleksi vitaminov in mikroelementov igrajo pomembno pomožno vlogo pri zdravljenju bolnikov s CP. Med njimi so najpomembnejši vitamini skupine B, vitamini A, E, C, cink in selen. Znano je, da je prostata najbogatejša s cinkom in nabira cink. Njegova protibakterijska zaščita je povezana s prisotnostjo prostega cinka (prostatični antibakterijski faktor - kompleks cinkovega peptida). Pri bakterijskem prostatitisu se raven cinka zmanjša, kar se glede na peroralni vnos tega elementa v sledovih le malo spremeni. Nasprotno pa se pri abakterijskem prostatitisu raven cinka obnovi z eksogenim vnosom. V ozadju CP se občutno zniža raven citronske kisline. Vitamin E ima visoko antioksidativno in antiradikalno aktivnost. Selen je antiproliferativno sredstvo in velja za onkološkega zaščitnika, tudi proti raku prostate. V zvezi z zgoraj navedenim je upravičena uporaba pripravkov, ki vsebujejo uravnotežene količine bistvenih vitaminov in mikroelementov. Eno od teh sredstev je pripravek, ki vsebuje selen, cink, vitamin E, β-karoten in vitamin C.

Encimska terapija

Že vrsto let se lidazni pripravki uporabljajo v kompleksni terapiji bolnikov s CP. V zadnjem času se je pojavilo več poročil domačih avtorjev o pozitivnih izkušnjah uporabe wobenzyma kot zdravila za sistemsko encimsko terapijo pri kompleksnem zdravljenju bolnikov s CP.

Danes se v državah z razvitimi zdravstvenimi sistemi oblikujejo priporočila za diagnozo in zdravljenje bolezni, pri čemer se upoštevajo načela z dokazi podprte medicine, ki temelji na raziskavah z visoko stopnjo zanesljivosti. Kar zadeva zdravljenje z zdravili za CAP / CPPS, takšne študije očitno ne zadostujejo. Le materiali o uporabi antibiotikov in zaviralcev β 1 in z določenimi tolerancami rastlinski izvlečki Serenoa repens izpolnjujejo merila dokazov utemeljene medicine. Podatki o uporabi vseh drugih skupin zdravil so v glavnem empirični.

V skladu s priporočili Ameriškega inštituta za zdravje (NIH) lahko najpogosteje uporabljene načine zdravljenja abakterijskega prostatitisa, prednostno, v skladu z merili medicine, ki temelji na dokazih, predstavimo v naslednjem zaporedju:

• Prednostna metoda zdravljenja (0-5);
• Antibakterijska sredstva (antibiotiki) 4, 4;
• Zaviralci alfa1 3, 7;
• Masaža prostate (tečaj) 3, 3;
• Protivnetno zdravljenje (nesteroidna protivnetna zdravila, hidroksizin) 3, 3;
• Anestetična terapija (analgetiki, amitriptilin, gabapentin) 3. 1;
• Biofeedback zdravljenje (anorektalni biofeedback) 2, 7;
• Zeliščna zdravila (Serenoa repens / Saw palmetto, kvercetin) 2, 5;
• Zaviralci 5alfa-reduktaze (finasterid) 2, 5;
• Mišični relaksanti (diazepam, baklofen) 2, 2;
• Termoterapija (transuretralna mikrovalovna termoterapija, transuretralna ablacija igle, laser) 2. 2;
• Fizioterapija (splošna masaža itd. ) 2. 1;
• Psihoterapija 2. 1;
• Alternativna terapija (meditacija, akupunktura itd. ) 2. 0;
• Antikoagulanti (pentozan polisulfat) 1, 8;
• Kapsaicin 1, 8;
• Alopurinol 1, 5;
• Kirurško zdravljenje (TUR vratu mehurja, prostate, transuretralni rez prostate, radikalna prostatektomija) 1. 5.

Nekoliko drugačen poudarek na prednostni nalogi zdravljenja kroničnega prostatitisa pri Tenke P. (2003)

• Antimikrobna terapija ++++;
• Alfa1-blokatorji +++;
• Protivnetna sredstva ++;
• Zeliščna medicina ++;
• Hormonska terapija ++;
• Hipertermija / termoterapija ++;
• Tečaj masaže prostate ++;
• Alternativni načini zdravljenja ++;
• Psihoterapija ++;
• Alopurinol +;
• Kirurško zdravljenje (TUR) +.

Tako je za zdravljenje kroničnega abakterijskega prostatitisa in CPPS predlagano veliko število različnih zdravil in skupin zdravil, katerih uporaba temelji na informacijah o njihovem učinku na različnih stopnjah patogeneze bolezni. Z nekaj izjemami vse to slabo podpirajo študije, ki temeljijo na dokazih. Upanje na izboljšanje rezultatov zdravljenja SKP in zlasti skupine bolnikov z bolečinami v medenici je povezano z napredkom pri diagnozi in diferencialni diagnozi teh stanj, izboljšanjem in podrobnim opisom klinične klasifikacije bolezni, kopičenjem zanesljivih klinični rezultati, ki označujejo učinkovitost in varnost zdravil pri jasno začrtanih skupinah bolnikov.